当院では受付時に問診票の記入をお願いしております。
プリントアウトし記入してお持ちいただくと、受付での手間が減り、待ち時間短縮になります。ご活用のほどよろしくお願いいたします。

・当院初診の方は、『住所・氏名・生年月日・症状・薬・既往歴』の全て記載をお願いします。
・再診の方は症状が違う場合は記載をお願いします。
・直近で当院を受診された方で、症状が同じ場合は『前回と同じ』に○をつけてください。

問診票